金城惠医保2024保险金申请标准及赔付比例

　　一、使用医疗保险的约定：

　　(1)被保险人享受兰州市基本医保、甘肃省省直机关事业单位职工医保待遇，但未使用兰州市基本医保、甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。

　　(2)被保险人首次参加兰州市基本医保、甘肃省省直机关事业单位职工基本医疗保险，或在本产品保障期间内中断兰州市基本医保、甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在兰州市基本医保、甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任。

　　(3)关于新市民医疗保险的约定

　　新市民未参加基本医疗保险，或享受基本医疗保险待遇但未使用基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。

　　二、保险金申请标准及赔付比例

　　1.保险期间内，被保险人因意外或疾病，在二级及二级以上基本医保定点医院住院所产生的医保报销范围内医疗费用(含门诊慢特病医疗费用)，在基本医保参保地经本医疗保险、大病保险、医疗救助等社会医疗保险或公费医疗保险补偿后，保险公司按以下计算公式计算保险金

　　(1)若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不包含社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助已补偿金额)超过起付线的，保险金计算公式为：

　　保险金 = 〔必需且合理的目录内医疗费用 - 社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等已补偿金额 -任何第三方(包括任何商业医疗保险)已补偿金额〕×赔付比例

　　(2)若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不包含社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助已补偿金额)不超过起付线的，保险金计算公式为：

　　保险金 = 〔必需且合理的目录内医疗费用 - 社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等已补偿金额 – 起付线〕×赔付比例

　　2.保险期间内，被保险人因意外或疾病，在二级及二级以上基本医保定点医院住院所产生的医保报销范围外的医疗费用，包含乙类个人自付费用、丙类费用及目录外个人自费费用，保险公司按以下计算公式计算保险金：

　　(1)若被保险人从任何其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不包含社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助已补偿金额)超过起付线的，保险金计算公式为：

　　保险金 = 〔目录外必需且合理的医疗费用 - 社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等对于目录外必需且合理医疗费用已补偿金额 -任何第三方(包括任何商业医疗保险)已补偿金额〕×赔付比例

　　(2)若被保险人从任何其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不包含社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助已补偿金额)不超过起付线的，保险金计算公式为：

　　保险金 = 〔目录外必需且合理的医疗费用 - 社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等对于目录外必需且合理医疗费用已补偿金额 –起付线〕×赔付比例

　　3.保险期间内，被保险人经指定医疗机构的专科医生(释义见后“特定高额药品费用申请及给付”)诊断并开具处方，在本产品约定的医院、药店购买和使用本产品约定的特定药品，对于该被保险人因此支出的必需且合理的该特定药品费用，保险公司按以下计算公式计算保险金：

　　(1)若被保险人从任何其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不包含社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助已补偿金额)超过起付线的，保险金计算公式为：

　　保险金 = 〔特定药品医疗费用 - 社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等对于目录内、目录外必需且合理医疗费用已补偿金额 -任何第三方(包括任何商业医疗保险)已补偿金额〕×赔付比例

　　(2)若被保险人从任何其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不包含社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助已补偿金额)不超过起付线的，保险金计算公式为：

　　保险金 = 〔特定药品医疗费用-社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等对于目录内、目录外必需且合理医疗费用已补偿金额 –起付线〕×赔付比例

　　4、质子重离子医院医疗费用：

　　索赔申请书、被保人身份证明、在具备质子、重离子治疗资质的医保定点医疗机构出具的就医发票、附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书、门急诊病历复印件、出院小结。

　　保险金 = 〔质子重离子治疗所必需且合理的医疗费用 - 社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等已补偿金额 -起付线〕×赔付比例

　　5.被保险人在保障生效前(2024年1月1日)前已确诊或在保障生效前已入院治疗在保障生效后确诊四类重大既往症疾病中1种或几种，并因该既往症导致在保险期间内发生的医疗费用，在上述责任中99元款产品方案中0-18周岁赔付比例为30%其余年龄段人群赔付比例为25% 。(四类重大既往症疾病释义见后)

　　6.异地报销的约定

　　对于符合基本医保转诊备案或常住(驻)异地备案的参保人员，在甘肃省外医疗机构(仅限中国大陆境内的二级以上社会医疗保险定点医院)就医，可正常申请理赔;对于未经转诊备案或转诊备案手续不符合兰州市基本医保异地就医规定的参保人员，在甘肃省外定点二级以上医院就医，所产生的医疗费用(保障责任一、二)报销比例为25%;在非社会医疗保险定点二级以上医院所产生的医疗费用(保障责任一、二)不予报销。

　　7.新市民理赔的约定

　　新市民理赔时需提供：

　　1.居住证或其他能证明其保险期间内在兰州市内居住或者工作的相关证明。(例如：常住时间在六个月以上由社区、派出所开具的常住证明或暂住证、单位开具的工作证明等)

　　2.住院病历，住院发票，医疗费用结算单， 患者的身份证、银行卡或医保卡复印件。

　　点击查看：产品说明书

　　三、特定高额药品费用申请及给付

　　1.药品处方开具：使用药品的药物处方必须由医保指定的二级及二级以上公立医院专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，购药发票日期必须在保险期间。每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出本产品《“金城•惠医保2024”特定高额药品目录》中所列明的适应症范围。指定专科医生须满足以下条件：①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　2.药品申请：如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往保险人指定的药店(详见“金城•惠医保”公众号)购买药品。

　　3.处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人特定高额药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核;②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

　　四、本保险属于费用补偿型医疗保险，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的金额为限。

　　五、相关名词解释

　　1.自付费用：在医保基金支付范围内或符合医保限制规定的费用由各类医保基金按规定的额度或比例结付后按规定由参保人员负担的费用。

　　2.自费费用：指不列入基本医疗保险支付范围内的医疗费用，包含乙类自理、丙类、超限额及医保目录外医疗费用。

　　3.指定医疗机构：“中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级(含)及以上医院或医保认可的医疗机构(不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室)，且应符合下列条件：

　　(1)拥有合法经营执照;

　　(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;

　　(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;

　　(4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。”就具体项目而言，一般应指当地基本医疗保险定点医疗机和及在当地医疗保障局办理转诊、备案的非当地医保定点医疗机构。

　　4. 既往症

　　指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况:

　　(1)被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断;

　　(2)被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况;

　　(3)被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。

　　六、四类重大既往症疾病

　　1.恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)

　　指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(WHO，WorldHealthOrganization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于(1)动态未定性肿瘤;(2)原位癌和非侵袭性癌;(3)恶性肿瘤(原发性);(4)恶性肿瘤(转移性);(5)恶性肿瘤(原发性或转移性未肯定)范畴的疾病。

　　2.肝肾疾病：肾功能不全;肝硬化、肝功能不全

　　(1)肾功能不全：指由多种原因导致的肾功能下降，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。应满足下列条件之一：

　　A.同时满足以下条件：①血清肌酐(Scr)>176μmol/L;②内生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min;③GFR<90[ml/(min/1.73m2)]。

　　B.经诊断后已经进行规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

　　(2)肝硬化：指由于一种或多种病因长期作用于肝脏而导致在肝细胞广泛坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，形成结节、假小叶，进而使肝脏正常结构和血供遭到破坏的一种慢性、进行性、弥漫性的肝病终末阶段。引起肝硬化的病因很多，例如：病毒性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、自身免疫性肝硬化、血吸虫性肝硬化、酒精性肝硬化、隐源性肝硬化等。超声影像学提示：肝实质回声增强、增粗，肝质地变硬，肝脏表面凹凸不平，不光滑(或)脾大，伴有门静脉高压征，而无其他原因解释。

　　(3)肝功能不全：指受到多种因素(如病毒、酒精、药物等)引起严重损害时，造成肝细胞大量坏死，导致肝脏合成、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，进而出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。需满足下列条件之一(部分检验指标因检测仪器和方法不同，正常值范围会有所不一样，结果应以化验单上的正常标准范围进行衡量)：

　　①丙氨酸氨基转移酶(ALT)和/或天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高;②血清总胆红素水平升高;③胆碱酯酶水平升高;④血小板<100×109个/L,凝血酶原活动度(PTA)≤40%或国际标准化比值(INR)≥1.5,并排除其他原因。

　　①黄疸;②顽固性腹水或门静脉高压;③肝性脑病;④充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

　　①合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症;②肝外器官功能衰竭。

　　3.心脑血管及糖脂代谢类疾病：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上);脑血管疾病(脑梗死、脑出血);Ⅲ级高血压病(未服药时，收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg);糖尿病且伴有并发症【指胰岛素依赖型糖尿病(I型糖尿病)或II型糖尿病，且伴有局部并发症(含心脏、肾脏、脑血管、视网膜、周围血管病变)】。

　　A.缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠状动脉心脏病或冠心病,有时被称为缺血性心脏病或冠状动脉病)，是指由于冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而出现胸痛、胸闷等不适的一种缺血性心脏病。

　　心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。

　　需满足下列标准至少三项：①缺血性胸痛>15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显;②心电图提示新发或一过性ST压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV;③超声心动图有典形性节段性改变;④以往冠状动脉造影阳性，狭窄≥50%;⑤有明确急性心肌梗塞病史。

　　B.慢性心功能不全(心功能III级及以上)：指各种原因导致心脏泵血功能受损，心排血量不能满足全身组织基础代谢需要的综合征，当心功能不全出现呼吸困难、活动受限、体液潴留等临床症状时即称为心力衰竭。

　　应符合以下标准至少三项：①基础心脏病变;②NYHA心功能III级心脏病患者体力活动明显受限，休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。或NYHA心功能IV级心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重;③心电图、负荷试验、X线、超声心动图等客观检查评估心脏病变C级及以上;④心脏射血分数(EF)<50%;⑤B型钠尿肽(BNP)>400pg/ml。

　　C.脑血管疾病(脑梗死、脑栓塞、脑出血)：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍，同时符合以下三项标准：①急性起病(少数可亚急性起病)，临床表现为局灶性神经功能缺失(如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等)，甚至伴有意识障碍;②经CT、MRI或CSF检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血;③一肢(含)以上肢体肌力3级(含)以下;语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍;自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

　　D.高血压病(3级)：指在未使用降压药物的情况下，有3次诊室血压值收缩压(SBP)≥180 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥110mmHg，且这3次血压测量不在同一天内，并符合以下标准至少一项：①脑血管意外或高血压脑病;②左心衰竭;③肾功能衰竭;④眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。

　　E.糖尿病且伴有并发症：指一组因胰岛素绝对或相对分泌不足和(或)胰岛素利用障碍引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱性疾病，以高血糖为主要标志。病程久可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭，病情严重或应激时可引起急性严重代谢紊乱。糖尿病慢性并发症包括：糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性足等。糖尿病急性并发症包括：糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等。

　　糖尿病症状(高血糖所导致的多尿、多饮、多食和不明原因的体重下降)加随机血糖≥11.1mmol/L;或加空腹血糖≥7mmol/L;或加75g葡萄糖耐量试验餐后2小时血糖≥11.1mmol/L。并符合以下标准至少两项：①心电图或超声心动图显示心肌缺血ST—T段下移≥0.05mV或左室肥厚;②CT或MRI报告显示脑出血或脑梗塞且伴后遗症;③尿常规检查尿蛋白(++)或(++)以上;④眼底检查视网膜病变Ⅱ期或Ⅱ期以上;⑤周围血管病变，肢端破溃、渗出;⑥肾损害发展达III期或III期以上。

　　4.肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭

　　(1)慢性阻塞性肺病指一组具有持续气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆,呈进行性发展，主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。

　　(2)慢性呼吸衰竭指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸功能衰竭，引起肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致不能进行有效气体交换，在呼吸空气(海平面大气压、静息状态下)时，产生严重缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

　　应满足以下所有条件：①静息时出现呼吸困难;②残气容积/肺总量(RV/TCL)>35%;③第一秒用力气量/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%;④最大通气量(MVV)占预计值百分比<80%;⑤在海平面、静息状态下呼吸室内空气,动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg,伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50mmHg。

　　>>金城惠医保报销所需手续

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