金城惠医保2023保障待遇

　　保险期限：

　　自2023年1月1日零时起至2023年12月31日二十四时止

　　保障范围：

　　一、医保目录内住院医疗保险责任

　　(1)保险期间内，被保险人因意外或疾病，在二级及二级以上基本医保定点医院住院所产生的医保政策范围内医疗费用(含门慢门特病医疗费用)，经当地基本医疗保险、大病保险、医疗救助等政府主办医疗保险补偿后个人自负部分，保险公司按约定比例给付保险金。

　　(2)起付标准：首次参保客户1.2万，连续参保客户1.0万元

　　(3)报销比例：65%。四类重大既往症疾病赔付比例为25%

　　(4)封顶线：50万元

　　二、个人自费住院医疗费用

　　(1)保险期间内，被保险人因意外或疾病，在二级及二级以上基本医保定点医院住院所产生的医保政策范围外医疗费用，包含乙类个人自付费用、丙类费用及目录外个人自费费用，保险公司按约定比例给付保险金。

　　(2)起付标准： 首次参保客户1.7万，连续参保客户1.5万元

　　(3)报销比例：35%。四类重大既往症疾病赔付比例为25%

　　(4)封顶线：50万元。

　　三、特定药品费用

　　(1)保险期间内，被保险人经二级及二级以上公立医院专科医生确诊罹患本产品指定的特定药品清单对应疾病，经审核对于治疗发生的必需合理且符合本产品指定的特定药品清单指定适应症的特定药品费用(含门诊及住院)，保险公司按约定比例给付保险金。

　　(2)起付标准：0万元。

　　(3)报销比例：1、医保目录内药品报销比例 (1)经医保结算后：55% (2)未经医保结算：不予报销; 2、医保目录外药品报销比例：55%

　　既往症疾病赔付比例为25%

　　(4)封顶线：100万元。

　　四、质子重离子医院医疗费用

　　(1)保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在具备质子、重离子治疗资质的医保定点医疗机构内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用(不包括床位费、化疗费等其他费用)，按约定比例给付保险金。

　　(2)起付线标准：0万元

　　(3)报销比例：50%，既往症疾病赔付比例为25%

　　(4)封顶线：50万元

　　五、既往病症

　　(1) 肿瘤：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);

　　(2) 肝肾疾病：肾功能不全;肝硬化、肝功能不全;

　　(3) 心脑血管及糖脂代谢类疾病：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上);脑血管疾病(脑梗死、脑出血);Ⅲ级高血压病(未服药时，收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg);糖尿病且伴有并发症【指胰岛素依赖型糖尿病(I型糖尿病)或2型糖尿病，且伴有局部并发症(含心脏、肾脏、脑血管、视网膜、周围血管病变)】;

　　(4) 肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;

　　责任免除：

　　1.中国人民财产保险股份有限公司社保补充医疗保险条款A款(互联网专属)责任免除

　　1.1因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：

　　(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

　　(2)被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;%

　　(3)被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

　　(4)被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;

　　(5)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在此限;

　　(6)任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

　　(7)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击;

　　(8)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

　　(9)被保险人接受美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术;

　　(10)被保险人在本保险合同等待期前罹患保险合同约定的特定既往症(见释义)及保险合同中特别约定的疾病或情形;

　　(11)被保险人接受各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定;

　　(12)工伤(见释义)、医疗事故(见释义)。

　　1.2 对于保险责任1“基本医疗保险范围内医疗费用保险”，当地基本医疗保险规定不予支付的医疗费用，保险人也不承担给付保险金责任。

　　1.3 对于使用本保险合同约定的特定药品的被保险人，在1.1以外，如存在下列情形的，保险人也不承担给付保险金责任：

　　(1) 被保险人未经医生处方用药;

　　(2) 被保险人在非本保险合同指定医疗机构、药房购买药品;但保险合同中未指定医疗机构、药房的不在此列;

　　(3) 使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物;

　　(4) 特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符;

　　(5) 相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效;

　　(6) 进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗;

　　(7) 在中国大陆境外(见释义)的国家或地区接受治疗。

　　1.4被保险人不符合入院标准、挂床住院(见释义)或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

　　1.5被保险人在等待期内发生的医疗费用，或者在等待期内发病但在等待期后因之发生的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任，并退还该被保险人已交纳的保险费;但因遭受意外伤害而发生医疗费用的不在此列。

　　1.6 对于本保险合同载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任。

　　2、中国人民财产保险股份有限公司社保补充医疗保险C款(互联网专属)条款责任免除

　　2.1 因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：

　　(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

　　(2)被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

　　(3)被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

　　(4)被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;

　　(5)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在此限;

　　(6)任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

　　(7)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击;

　　(8)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

　　(9)被保险人接受美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术;

　　(10)被保险人在本保险合同等待期前罹患保险合同约定的特定既往症(见释义)及保险合同中特别约定的疾病或情形;

　　(11)被保险人接受各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定;

　　(12)工伤(见释义)、医疗事故(见释义);

　　2.2 除当地社会基本医疗保险相关制度以外，其他当地法律、法规、政策、文件规定不予支付的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

　　2.3被保险人不符合入院标准、挂床住院(见释义)或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

　　2.4被保险人在等待期内发生的医疗费用，或者在等待期内发病但在等待期后因之发生的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任，并退还该被保险人已交纳的保险费;但因遭受意外伤害而发生医疗费用的不在此列。

　　2.5 对于本保险合同载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任。

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