1、城乡居民基本医疗保险整合后住院流程是什么?

　　整合后的城乡居民基本医疗保险实现了“六统一”的基本原则，参保患者在住院时，需要选择就近的基层医疗机构进行首诊(危急重除外)，首诊医疗机构根据参保患者疾病情况按照分级诊疗政策对患者提出治疗建议，属于本级医疗机构就诊的病种，首诊医疗机构要对患者提供优质的医疗服务，并在患者出院时进行直接结算;属于省、市级别的病种，首诊医疗机构要及时按照逐级转诊的原则向上转诊，开具统一的《转诊转院审批表》，并认真填写相关内容，做好记录，避免患者二次跑路。对越级首诊的患者，接诊的医务人员有责任和义务告知其分级诊疗的流程和政策，同时尊重患者的自由择医权。

　　2、什么是分级诊疗?

　　分级诊疗就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将小病、常见病分流到基层医疗机构，省、市级医疗机构承担重大疾病及疑难杂症的救治。

　　3、分级诊疗的优势是什么?对参保患者实际能带来什么好处?

　　就现在的就医形式来看，不管大病小病都喜欢往大医院跑，费用高、就诊难等一些问题相对突出。实行分级诊疗有利于促进有序就医格局的形成。基层医院首诊既可方便患者就医，减轻医药费用负担，又可使卫生资源得到合理利用，减轻大医院的接诊负担，有效缓解群众‘看病难’问题，逐步形成分级诊疗、有序就医的格局。从而从根本上解决“大医院一床难求，小医院门可罗雀”的现象。

　　分级诊疗不仅仅是减轻大医院的压力，同时也能给患者带来便利。首先就是花费少，相比大医院，县、乡两级医疗机构花费更少，纳入分级诊疗的病种，按照定额支付，不设起付线，参合患者只需缴纳自付部分。其次是时间省，县、乡级医疗机构离家近，比大医院排队少。另外还有医患沟通多，大医院病人太多，医生看病不得不快。县、乡级医疗机构的医生们可以和你细聊，让你对自己的病情更了解。

　　4、所有的情况和病种都需要基层首诊，逐级转诊吗?

　　(1)因病情特殊需要，患者在市域内同级别医院转诊不需要《转诊转院审批表》;

　　(2)对于传染病、重性精神病、儿科、血液病、恶性肿瘤等特殊专业病人，乡(镇)级医疗机构(含社区卫生服务中心)拥有和县级医疗机构同等的县域外转诊权;

　　(3)对于需要特殊陪护才能就医的人群，如70岁以上的老年人、0-7岁的婴幼儿、重度残疾人、孕产妇、危重急患者、精神病患者等，按照就近、救急的原则，可自主选择医疗机构首诊。

　　5、各级医疗卫生机构功能定位是什么?该如何选择?

　　(1)省级医院：主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务;

　　(2)市属三级医院：主要提供急危重症和疑难复杂疾病(含分级诊疗县级部分病种)的诊疗服务;

　　(3)市属专科医院(包括市中医医院)：在全市范围内等同于县级医院，技能接受县级医院上转患者的诊疗服务，又能向辖区三级医院请求会诊或转诊;

　　(4)县级医院：各县、区人民医院、中医院、妇幼保健院、辖区内各类专科医院及其他二级医院，主要提供县域内常见病、多发病的诊疗，急危重症患者抢救和疑难复杂病例向上转诊，以及接受三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者;

　　(5)基层医疗机构：乡(镇)卫生院(含分院)、社区卫生服务中心、慢性病医疗机构、辖区内各类以及综合医院(中医院)，负责提供基本公共卫生服务，以及常见病、多发病的基层首诊，并做好下转患者的继续治疗、护理、康复指导等综合服务。

　　(6)卫生室、社区卫生服务站在乡(镇)卫生院和社区卫生服务中心的统一管理和指导下，承担行政村、居委会范围内人群的基本公共卫生服务和普通常见病、多发病的初级诊治、康复等工作。

　　各级医疗机构承担病种详见附件。

　　6、现在看病就医需要携带什么证件?

　　参保患者如需就医，需要携带患者本人身份证(无身份证者持户口本)及社会保障卡，如尚未发卡的城乡居民医保参保患者，需到参保县区医保局出具《无卡就医确认单》，持以上证件在市域内所住医疗机构登记后，出院享受直接结算待遇。

　　7、整合后报销比例和起付线有什么变化?

　　住院起付线及报销比例。参保城乡居民在不同类别的定点医疗机构住院，发生的符合规定的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按不同比例报销，一级医疗机构起付线200元，报销比例85%;二级医疗机构起付线400元，报销比例80%;三级乙等医疗机构起付线1000元，报销比例70%;三级甲等医疗机构起付线2400元，报销比例均为60%。参保城乡居民在一个参保年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准(原级别标准)依次递减20%，但递减不得低于原标准的50%。

　　8、年度报销有上限吗?限额是多少?

　　城乡居民参保人员在参保年度内住院，不受住院次数和所住医院级别限制，但实际报销费用累计金额最高为4万元，不包括重大疾病。

　　9、整合后的城乡居民医疗保险有哪些报销方式?

　　对于参保患者来讲，共有3种报销方式，分别为：

　　(1)普通住院。重大疾病、分级诊疗病种以外的参保住院患者按照普通住院方式结算。按照患者所住医疗机构级别计算起付线及报销比例，具体报销计算公式为(住院总费用-起付线-乙类自付部分费用-丙类费用)*报销比例+提高部分，报销费用受全年4万元封顶线控制，全年累计或单次住院报销费用超过4万时，按照4万进行报销。正常分娩、剖宫产、白内障3类单病种及精神类疾病按照普通住院方式对患者进行报销。

　　(2)分级诊疗。符合条件的定点医疗机构可收治本级别相应病种(乡级50种，县级253种，详见附件1)，不得收治无转诊审批的低级别医疗机构相应病种，凡第一诊断符合分级诊疗病种的参保患者，医疗机构必须将其纳入分级诊疗病种结算。结算方式按单次住院计算，不设起付线，住院费用在不超过该病种住院费用限额时，合规费用按照相应比例进行报销(县级70%，乡级80%)，如发生住院费用超过该病种限额时，患者只承担规定的自付部分，超出费用由医疗机构自行承担。报销费用受全年4万元封顶线控制，全年累计或单次住院报销费用超过4万时，按照4万进行报销。

　　(3)重大疾病。51种重大疾病(详见附件2)不设起付线，不受4万元封顶线控制，按照单个病种限价，符合条件的病种的全年累计不超过该病种限额时，合规费用按照70%予以报销，全年累计或单次住院报销费用超过该病种限额时，按照支付限额予以报销。

　　另外，使用高值医用材料的报销方式为参保住院患者在定点医疗机构使用高值医用材料时进行分段报销，材料费用在2万元以下的，国产材料纳入甲类报销范围，按照比例报销，进口材料患者自付30%，其余70%按比例报销;材料费用在2万元(含2万元)以上的，国产材料纳入乙类报销范围，患者自付20%，其余80%按比例报销，进口材料患者自付50%，其余50%按比例报销。报销费用受全年4万元封顶线控制。

　　10、整合后，哪些人群住院有优惠政策?

　　(1)特困供养人员，低保一类、二类保障对象，持有一级、二级残疾证的残疾人等三类参保人员，住院报销实行零起付线，报销比例在统一报销标准基础上提高10个百分点。

　　(2)建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构住院报销比例在现行规定的基础上提高5个百分点;

　　(3)在校大、 中专院校学生，住院统筹费用报销比例在现行规定的基础上再提高10个百分点;

　　(4)妇女宫颈癌、乳腺癌参保患者的住院费用报销比例提高5个百分点;

　　(5)参保新生儿(0-6个月)首次住院施行零起付线;

　　(6)参保人员在各级定点医疗机构使用中药(包括中成药、中药饮片和经省卫生厅批准的院内制剂)、中医诊疗项目，报销比例在现行规定的基础上再增加10个百分点。对现行《国家基本药物目录》中的中成药、中药饮片和国家中医药管理局确定以治疗为目的的中医药适宜技术、《兰州市地产中草药治疗常见病多发病中药材目录》，均纳入门诊和住院甲类报销范围。

　　当各项优惠政策重复享受时，报销比例最高不得超过100%，报销金额不得大于住院总费用，且该办法覆盖全部医疗保险基金。

　　11、原城乡居民大病保险现在还享受吗?

　　参保患者单次或年累计住院合规的个人自付费用超过甘肃省城乡居民大病保险起付线标准的，由承办商业保险机构及时给予大病医疗保险费用的补偿。对基本医保段在门诊和住院费用补偿后自付部分合规费用在5000元以上(对符合农村建档立卡贫困人群及城市低保人群起付线降低至3000元)进入大病保险按比例分段递增报销。自2017年4月1日起，经现行的基本医保段、大病保险报销后个人自负合规医疗费用超过3万元以上的(不含3万)部分，大病保险再次给予按比例分段递增报销，且取消原门诊慢特病大病保险年内最高报销5万元的限制，门诊、住院报销额度上不封顶。具体实施按照《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》执行。

　　12、异地长期居住城乡居民如何办理异地就医备案?

　　我市参保城乡居民在异地居住半年以上的，可以在参保地的县(区)医保经办机构申请异地就医直接结算备案，备案时需要提供长期居住地公安机关出具的异地居住半年以上的证明、申请备案人(代办人)的身份证、《社会保障卡》原件和复印件。

　　异地长期居住人员若居住地和联系电话等信息发生变化，直接向参保地的县(区)医保经办机构按照初次申请备案的流程进行变更。

　　13、城乡居民转诊异地就医，如何办理异地就医备案?

　　参保城乡居民跨省异地转诊人员在转诊医疗机构办理转诊手续后(转诊条件、转诊医疗机构、人员管理、争议处理等按我市基本医疗保险异地就医现行政策规定执行)，需在市级医保经办机构办理异地直接结算备案。转出医疗机构医保部门登录人社部官方网站(http://si:12333.gov.cn)查询并告知参保患者或代办人转诊医疗机构是否是异地就医直接结算定点医疗机构,若转入医疗机构是异地就医直接结算定点医疗机构的，由参保患者个人或代办人执转诊人员的《社会保障卡》复印件、《兰州市城镇基本医疗保险参保人员转诊申请表》即时到市医保经办机构办理异地直接结算备案。

　　14、城乡居民异地就医医疗费用如何结算?

　　参保城乡居民异地住院应持《社会保障卡》，执行就医地医疗机构就医流程和服务规范。住院医疗费用，原则上执行就医地的支付范围及有关规定(药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。出院结算时只支付由个人承担的费用。

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